Гипертрофическая кардиомиопатия: причины возникновения, симптомы, диагностика и подходы к лечению
Содержание:
- Определение
- Причины возникновения
- Морфологические признаки ГКМП
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Рекомендации по профилактике внезапной сердечной смерти
Определение
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – заболевание сердечной мышцы, при котором наблюдается массивное утолщение одного или нескольких сегментов стенки левого (или реже – правого) желудочка. У пациентов с ГКМП толщина межжелудочковой перегородки или свободной стенки сердца составляет 1,5 см и более (в норме – не более 1 см). Одним из важных условий для установления диагноза ГКМП считается отсутствие у пациента хронически повышенного артериального давления (т.е. артериальной гипертензии) или пороков клапанов сердца, которые могли бы объяснить выраженную гипертрофию миокарда. При этом заболевании утолщение стенки сердца обычно происходит на ограниченном участке, а не равномерно во всех отделах. Чаще всего поражается межжелудочковая перегородка. Среди взрослого населения ГКМП выявляется приблизительно у 1 из 500 человек. Мужчины несколько чаще страдают этим заболеванием по сравнению с женщинами (соотношение 2-3:1).
Более половины (70%) всех случаев ГКМП имеют семейный характер, при этом основной тип наследования – аутосомно-доминантный. Остальные случаи ГКМП – спорадические, при которых не удается выявить кровных родственников с выраженным утолщением стенки сердца. В основе ГКМП лежат мутации генов, кодирующих синтез сократительных белков миокарда. В результате этого нарушается расположение мышечных волокон в стенке сердца, что приводит к её резкому утолщению. Мутации тяжёлой цепи бета-миозина, миозин-связывающего белка С и сердечного тропонина Т считаются наиболее частыми, встречаясь более чем у половины пациентов с ГКМП. Изредка мутации затрагивают одновременно несколько генов, кодирующих синтез сократительных белков миокарда; прогноз таких пациентов считается наиболее неблагоприятным.
У 5-10% лиц с массивной гипертрофией сердца могут выявляться наследственные метаболические и нервно-мышечные заболевания, хромосомные аномалии и генетические синдромы, выступающие в качестве самостоятельной причины этой гипертрофии. Такие случаи принято называть фенокопиями ГКМП, которые могут имитировать изменения в сердце и клиническую картину истинной ГКМП. В эту группу входят болезнь Андерсона-Фабри, гликогенозы, болезнь Данона, синдромы LEOPARD, Нунана, Костело, атаксия Фридрейха. С выраженной гипертрофией миокарда могут протекать и некоторые негенетические заболевания, например, амилоидоз сердца.
При визуальном рассмотрении сердца пациента с ГКМП часто обнаруживают резко утолщенную межжелудочковую перегородку, выступающую в выносящий тракт левого желудочка (область между межжелудочковой перегородкой и передней створкой митрального клапана). Толщина межжелудочковой перегородки может достигать 30 и даже 40 мм, хотя в норме не должна превышать 10 мм. Иногда встречается равномерное утолщение межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка, в очень редких случаях утолщение локализуется только в области верхушки сердца. Полость левого желудочка при ГКМП обычно уменьшена. Почти в половине случаев ГКМП развивается обструкция (т.е. нарушение проходимости) кровотока в выносящем тракте левого желудочка. Характерным анатомическим признаком этого заболевания считаются изменения передней створки митрального клапана, которая утолщена, расположена под углом к плоскости клапана и «выпадает» в просвет выносящего тракта левого желудочка, таким образом создавая дополнительное препятствие движению крови из левого желудочка в аорту. При микроскопии отчётливо видны неправильное (хаотичное) расположение утолщенных мышечных волокон в миокарде, увеличение в размерах клеток миокарда, слабо развитая сеть мелких артерий, участки разрастания соединительной ткани (фиброз).
В чём состоит опасность ГКМП? Агрессивность течения ГКМП зависит от особенностей генетической поломки, лежащей в основе заболевания. По различным оценкам, в среднем за год умирают 1-3% взрослых пациентов и 4-6% детей и подростков с ГКМП. Чаще всего пациенты умирают внезапно из-за развития опасных для жизни аритмий (главным образом, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков). Следует помнить, что внезапная аритмическая смерть среди пациентов молодого возраста может быть первым и единственным проявлением ГКМП. Другими причинами летального исхода могут оказаться нарастающая сердечная недостаточность, тромбоэмболии из сердца в головной мозг, инфекционный эндокардит.
К числу факторов, повышающих риск внезапной смерти, относят следующие:
- молодой или юный возраст;
- пароксизмы желудочковой тахикардии по результатам 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ;
- указания в анамнезе на регистрацию фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии или остановку сердца, имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) в связи с наличием желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков;
- указания на внезапную сердечную смерть у родственников, включая имплантацию у них ИКД в связи с желудочковыми нарушениями ритма сердца;
- необъяснимые эпизоды потери сознания (обмороки);
- падение артериального давления в ответ на дозированную физическую нагрузку;
- значительная гипертрофия миокарда (толщина межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка 30 мм и более)
- наличие выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка
Классификация
На основе данных допплер-эхокардиографии принципиально выделяют две формы заболевания, зависящие от наличия или отсутствия градиента систолического давления в полости левого желудочка, – обструктивную и необструктивную соответственно. Этот градиент представляет собой разность давления ниже и выше сужения (вплоть до закрытия), образующегося в результате сокращения утолщенной части стенки сердца (чаще – межжелудочковой перегородки). Собственно, обструкция (т.е. резкое затруднение тока крови) происходит в результате контакта передней створки митрального клапана с непропорционально утолщенной межжелудочковой перегородкой, при этом резко возрастает градиент давления в полости левого желудочка во время систолы.
У некоторых пациентов с ГКМП в состоянии покоя подобный градиент отсутствует, но при проведении определённых провокационных тестов – появляется. К числу указанных тестов относят пробу Вальсальвы (выдох с закрытыми носом и ртом), переход из горизонтального положения тела в сидячее или вертикальное, дозированную физическую нагрузку на велоэргометре или беговой дорожке, применение некоторых лекарственных препаратов (амилнитрита, изопротеренола, добутамина). В подобных случаях принято говорить о ГКМП с латентной обструкцией.
Симптомы
Существует два основных возрастных периода, когда впервые дают знать о себе клинические проявления заболевания – подростковый возраст и диапазон от 30 до 40 лет. Симптомы ГКМП разнообразны и малоспецифичны. Активно за медицинской помощью обращаются менее половины пациентов с ГКМП. Их основными жалобами являются одышка при физической нагрузке (в 30-50% случаев), болевые ощущения в грудной клетке (в 40-60 % случаев), сердцебиение и перебои в работе сердца (в 30-40% случаев), головокружение и синкопальные состояния (обмороки) (в 15-25% случаев). Врачебные ошибки при первой постановке диагноза ГКМП встречаются в каждом втором случае. Нередко заболевание обнаруживается случайно во время диспансеризации, профосмотра, медико-социальной или военно-врачебной экспертизы при выполнении таких исследований как электрокардиография или эхокардиография. ГКМП может диагностироваться в любом возрасте независимо от пола и расы, однако преимущественно заболевание выявляется у лиц молодого возраста, находящихся в физически активном и творческом периоде жизни.
Описано несколько сценариев клинического течения ГКМП:
- стабильное доброкачественное малосимптомное течение;
- прогрессирующее течение (появление одышки, боли в грудной клетке, головокружений, обмороков);
- внезапная смерть;
- присоединение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) с ее осложнениями, включая тромбоэмболии из сердца в головной мозг;
- развитие т.н. конечной стадии заболевания с развитием симптомов сердечной недостаточности (одышки, отёков), вызванной расширением полости левого желудочка и снижением его способности нормально сокращаться.
Диагностика
Осмотр пациента обычно не даёт какой-либо значимой информации, однако у некоторых пациентов опытный врач может выслушать систолический шум слева от грудины, который усиливается при вставании из положения сидя на корточках, натуживании, приеме нитроглицерина.
Для ГКМП не свойственны специфические отклонения показателей крови и мочи, полученные при рутинных лабораторных исследованиях. Вместе с тем, характерны генетические нарушения, подтверждаемые в специализированных лабораториях.
Электрокардиография (ЭКГ). При ГКМП возможны разнообразные изменения на ЭКГ, отражающие нарушения ритма сердца (предсердная и желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, синдром Вольфа-Перкинсона-Уайта и другие), признаки увеличения левого предсердия, утолщения стенки левого желудочка, признаки, имитирующие нарушения коронарного кровоснабжения или перенесенный инфаркт миокарда.
24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру предназначено для диагностики преходящих нарушений сердечного ритма и проводимости. Особую ценность этот метод приобретает у больных высокого риска внезапной смерти, прежде всего с обмороками или наличием случаев внезапной смерти у кровных родственников в возрасте до 40 лет. Его целесообразно также выполнять для контроля эффективности противоаритмической терапии.
Допплер-эхокардиография. Основными ультразвуковыми признаками ГКМП считаются следующие.
Асимметричная гипертрофия левого желудочка. У взрослых лиц ГКМП диагностируется при увеличении толщины стенки левого желудочка ≥1,5 см в одном или нескольких сегментах этой камеры сердца. Типична гипертрофия миокарда, затрагивающая только межжелудочковую перегородку.
Обструкция выносящего тракта левого желудочка. Для её подтверждения определяют систолический градиент давления в полости левого желудочка при помощи допплеровского сканирования. Диагностически значимым считается градиент более 30 мм рт. ст. и в таких случаях говорят об обструктивной форме ГКМП. Если градиент составляет менее 30 мм рт. ст. в покое в положении лёжа, то рекомендуется его измерение на фоне проведения провокационных тестов – пробы Вальсальвы, перехода в положение пациента сидя и стоя. При возрастании градиента до величин, превышающих 30 мм рт. ст. вследствие провокационных тестов, констатируют ГКМП с латентной обструкцией выносящего тракта левого желудочка.
Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, которое также создает условия для сужения выносящего тракта левого желудочка.
При ультразвуковом исследовании сердца у больных ГКМП часто выявляют такие неспецифические изменения как увеличение размера левого предсердия, уменьшение полости левого желудочка, нефизиологическое повышение его сократительной способности (фракция выброса составляет более 70 и даже 80%), нарушение способности к адекватному расслаблению левого желудочка во время диастолы.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Рекомендуется для уточнения диагноза ГКМП и исключения других сходных заболеваний в следующих случаях: когда невозможно получить ультразвуковое изображение высокого качества; у пациентов с предполагаемой изолированной гипертрофией или аневризмой в области верхушки левого желудочка; при подозрении на амилоидоз сердца или фенокопии ГКМП. МРТ позволяет эффективно оценить размеры полостей сердца, особенности его строения и состояние систолической и диастолической функций желудочков.
Коронароангиография. Инвазивная коронарная ангиография рекомендуется взрослым с ГКМП, пережившим внезапную остановку сердца, а также лицам с болями в грудной клетке, похожими на стенокардию. Коронарные артерии у больных ГКМП обычно широкие, хорошо развитые. Во время систолы может наблюдаться резкое сужение коронарных артерий.
Тесты с физической нагрузкой. Тредмил-тест (беговая дорожка) рекомендуется для уточнения риска внезапной сердечной смерти, определения функциональной способности пациента и эффективности проводимого лечения.
Больным ГКМП, у которых во время эхокардиографии в положении лёжа в покое или при провокационных тестах (проба Вальсальвы и др.) систолический градиент давления в выносящем тракте левого желудочка составляет более 30 мм рт. ст., но не превышает 50 мм рт. ст., рекомендуется проведение эхокардиографии в условиях физической нагрузки (стресс-эхокардиография) для уточнения степени изменения обструкции выносящего тракта левого желудочка.
Биопсия миокарда. В интересах диагностики ГКМП этот метод может рассматриваться лишь в отдельных случаях, например, когда имеются веские подозрения на другие сходные заболевания, протекающие с утолщением стенок сердца (в частности, амилоидоз, лимфома, саркоидоз, миокардит).
Генетическое обследование и семейный скрининг. Вероятность обнаружить мутацию, приведшую к заболеванию, наиболее высока у больных с семейной формой заболевания, и минимальна – у больных пожилого возраста и лиц с неклассическими проявлениями. Медико-генетическое консультирование должно проводиться всем больным ГКМП, у которых фактически исключены негенетические заболевания (например, гипертоническая болезнь, амилоидоз, спортивное сердце, пороки клапанов сердца). Выявление патогенной мутации у пациента упрощает диагностику ГКМП у его родственников.
Лечение
Основу лекарственной терапии составляют препараты, снижающие сократительную способность левого желудочка и удлиняющие время диастолы — β-блокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), дизопирамид.
β-блокаторы оказывают хороший эффект в отношении основных симптомов: одышки, сердцебиений, боли в грудной клетке, обмороков. β-блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде, удлиняют диастолу, снижают систолический градиент давления на уровне выносящего тракта левого желудочка, уменьшают риск аритмий при физическом и эмоциональном напряжении. Наибольший опыт накоплен по применению пропранолола. Средняя терапевтическая доза его соответствует 120-240 мг/сут на 3-4 приема, хотя имеются указания на возможность применения и больших доз – до 480 мг/сут.
Антагонисты кальция верапамил и дилтиазем уменьшают симптомы заболевания у 65-80% больных ГКМП. Эти препараты способны улучшать свойства диастолы левого желудочка, уменьшать ишемию миокарда. Доза верапамила составляет 240-480 мг в сутки, дилтиазема – 180-360 мг в сутки. Основными ситуациями, в которых верапамил и дилтиазем являются препаратами выбора в лечении больных ГКМП, считаются непереносимость или неэффективность β-блокаторов, наличие противопоказаний к ним (например, бронхиальная астма).
Дизопирамид (антиаритмический препарат I А класса) способен благоприятно влиять на свойства диастолы желудочков сердца, что делает его полезным при ГКМП. Особенно целесообразно применение данного препарата у лиц с желудочковыми аритмиями. Начальная доза составляет 400 мг в сутки с постепенным увеличением до 800 мг под контролем ЭКГ.
Хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от лекарственной терапии, пациентам с выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки, высоким градиентом давления в выносящем тракте левого желудочка в покое (более 50 мм рт. ст.), выраженной сердечной недостаточностью показано хирургическое лечение. Классическая методика – операция A.G. Morrow (1975), при которой проводят иссечение части межжелудочковой перегородки. Потенциальными кандидатами оказываются лишь 5% из числа всех больных ГКМП. Операция как правило обеспечивает хороший эффект с полным устранением или значительным уменьшением градиента давления и симптомов заболевания.
Электрофизиологические методы лечения ГКМП. Последовательная двухкамерная электрокардиостимуляция с укороченной предсердно-желудочковой задержкой обеспечивает улучшение синхронности сокращения сердца. В результате этого сначала происходит возбуждение и сокращение верхушки, а затем межжелудочковой перегородки, что в конечном итоге приводит к уменьшению обструкции в полости левого желудочка.
Чрескатетерная алкогольная септальная аблация является эффективным методом лечения обструктивной ГКМП. Метод предпочтителен у пациентов с неэффективностью или невозможностью проведения фармакологической терапии, двухкамерной электрокардиостимуляции, операции A.G. Morrow. Через баллонный катетер в артерию, которая кровоснабжает межжелудочковую перегородку (перфорантную перегородочную артерию) вводят 1-3 мл 95% спирта, вследствие чего возникает химический некроз (омертвение) утолщенного участка межжелудочковой перегородки. Результатом такой процедуры служит уменьшение величины обструкции выносящего тракта левого желудочка, улучшение функции двустворчатого клапана, регресс симптомов заболевания.
Пациентам с ГКМП следует избегать участия в спортивных соревнованиях. Имплантация ИКД показана пациентам, выжившим после внезапной остановки сердца вследствие желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Также ИКД оказываются полезными у больных, у которых выявлена желудочковая тахикардия по данным суточного мониторирования ЭКГ. У пациентов с ГКМП в возрасте ≥16 лет без указаний на возникавшие ранее эпизоды желудочковой тахикардии рекомендуется использовать шкалу “HCM Risk-SCD”. Эта шкала, представленная как онлайн-калькулятор, позволяет рассчитать риск внезапной смерти в течение последующих 5 лет и уточнить показания к имплантации ИКД. Согласно данным, полученным по шкале “HCM Risk-SCD”, имплантацию ИКД следует рассматривать у пациентов с прогнозируемым 5-летним риском внезапной смерти ≥6% и прогнозируемой продолжительностью жизни не менее 1 года.
