Сердечная недостаточность и ресинхронизирующая терапия (устройства)

Введение

Сердечная недостаточность (СН) снижает способность сердца проталкивать кровь. В то время как сердечная недостаточность является серьезным заболеванием, лечение помогает только уменьшить проявления данного состояния.
В этом пособии рассматривается лечение СН с помощью бивентрикулярных кардистимуляторов/дефибрилляторов, позволяющих проводить сердечную ресинхронизацию, а также:

  • Нормальная проводящая система сердца;
  • Сердечная недостаточность и ее симптомы;
  • Назначение этих устройств;
  • Процедура имплантации устройств;
  • Регулярное наблюдение и образ жизни после имплантации устройств.

Если у Вас возникли вопросы по поводу данной информации, обсудите их с Вашим лечащим врачом.

Здоровое сердце

Сердце – это мышечный орган, имеющий 4 камеры. Верхние камеры называются предсердиями, нижние – желудочками. Сердце работает как двойной «насос». Одна часть, включающая правое предсердие и правый желудочек, получает кровь от всего тела и проталкивает ее в легкие для насыщения кислородом. Другая (левое предсердие и левый желудочек) получает насыщенную кислородом кровь от легких и направляет ее обратно ко всем органам и тканям. Непрерывный ток крови поддерживается за счет повторных сокращений сердечной мышцы. Вы ощущаете эти сокращения как сердечный ритм. Каждое сокращение проталкивает кровь через все камеры сердца и все тело в целом.
Для поддержания адекватного кровообращения сокращения сердца должны быть координированными и ритмичными. Естественным водителем ритма сердца является синусовый узел (СУ). Он находится в правом предсердии. В СУ образуется электрический импульс, который проводится по проводящим путям в сердце, вызывая сокращение его камер в нужный момент времени.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность не приводит к остановке работы сердца. При СН сердечная мышца ослабевает и не обеспечивает необходимый для организма кровоток. СН может развиваться медленно, на протяжении многих лет, но может иметь и острое течение.
СН возникает при таких состояниях, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда или гипертоническая болезнь. Другие состояния, которые могут привести к сердечной недостаточности, включают нарушения ритма сердца, заболевания клапанного аппарата, инфекции и кардиомиопатии.

Проявления сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность может оказывать следующие влияния на сердце:

  • Сердечная мышца может ослабнуть и растянуться. Ослабленная мышца не может сокращаться с должной силой, что приводит к снижению кровотока в организме. Если мышца продолжает ослабевать и растягиваться, то камеры сердца могут увеличиться в размерах. В результате увеличивается давление внутри сердца и может возникнуть обратный ток крови в легкие, приводя к затруднению дыхания.
  • СН также может стать причиной увеличения сердечной мышцы и нарушения ее сократимости. При увеличении сердечной мышцы уменьшаются размеры камер, снижается фракция выброса (количество крови, выбрасываемое сердцем за одно сокращение). Гипертрофия или сниженная сократимость сердечной мышцы также могут препятствовать расслаблению сердца и необходимому растяжению мышечных волокон между сокращениями, в результате чего в дальнейшем снижается объем кровотока по телу.
  • В результате перечисленных изменений может нарушиться проведение импульсов от синусового узла. В результате этого желудочки могут сокращаться в разное время, что приведет к увеличению объема крови в сердце, преимущественно в левом желудочке.
  • Проблемы с проведением импульсов также могут привести к нарушению ритма сердца. Оно может сокращаться медленнее, в результате чего снизится объем кровотока. Сердце также может сокращаться быстрее и/или нерегулярно. У некоторых людей с СН наблюдается комбинированное нарушение ритма сердца. Нарушение ритма может привести к увеличению нагрузки на уже ослабленное сердце.

Когда сердце не способно обеспечить нормальный кровоток, то нарушается кровоснабжение мышц, мозга и других жизненно важных органов. Кровь и другие жидкости могут застаиваться в стопах, ногах, почках и легких.

Проявления сердечной недостаточности

СН может проявляться следующими симптомами:

  • слабость и повышенная утомляемость;
  • появление одышки при физической нагрузке или в положении лежа;
  • нарушение сна в результате затруднения дыхания;
  • преходящая одышка или кашель с белой, розовой или кровянистой мокротой;
  • набухание вен на ногах;
  • отечность ног;
  • асцит;
  • быстрое увеличение веса за счет накопления жидкости в организме;
  • плохой аппетит;
  • тошнота;
  • помрачнение сознания, головокружение, обмороки;
  • нерегулярный или учащенный сердечный ритм;
  • повышенное мочеотделение в ночное время.

Лечение сердечной недостаточности

Эффективное лечение СН начинается с полного медицинского обследования, определения причин и степени тяжести данного состояния. Целью лечения является снижение или прекращение нарушений со стороны сердца, нормализация сердечной деятельности и ослабление или полное устранение симптомов. Лечение включает медикаментозные и хирургические процедуры, а также правильный образ жизни.
Если Ваши желудочки сокращаются не синхронно или у Вас имеется нарушение ритма сердца, то Вам может помочь имплантация кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Посредством восстановления собственного ритма сердца и/или координации сердечных сокращений кардиостимуляторы и ИКД могут помочь Вашему сердцу работать более эффективно. Уточните у Вашего доктора, может ли Вам помочь имплантация кардиостимулятора или ИКД.
Проблема, связанная с лечением СН, не может быть решена только за счет имплантации кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора. Эти устройства могут только увеличить эффективность другого лечения. Они не замещают медикаментозную терапию. Если Вам имплантировали кардиостимулятор или ИКД, продолжайте применять лекарственные препараты и соблюдайте все остальные пункты Вашего плана лечения.

Как работают кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы

Кардиостимуляторы и ИКД – это маленькие электронные устройства, имплантируемые в Ваше тело. Они следят за ритмом Вашего сердца и могут синхронизировать работу его камер. Когда в нужный момент времени не происходит сокращения сердца или когда камеры сокращаются не одновременно, кардиостимуляторы и ИКД воспринимают это и посылают электрический импульс, вызывающий сокращение сердца. Эти устройства не конкурируют с естественными водителями ритма, но замещают их, когда необходимо.
Два различных ресинхронизирующих устройства могут использоваться при лечении СН:

  • Специальные кардиостимуляторы с бивентрикулярным режимом стимуляции;
  • Комбинированные устройства, объединяющие в себе функции и кардиостимулятора, и дефибриллятора.

Устройства с бивентрикулярным режимом стимуляции

Для лечения СН может использоваться особый вид кардиостимуляторов (так называемые ресинхронизирующие устройства). Они называются бивентрикулярными, потому что имеют электроды к обоим желудочкам. Когда желудочки сокращаются раздельно, это устройство посылает электрический сигнал, делающий их ритм единовременным. Это позволяет сердцу работать правильно и более эффективно.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы могут работать в двух режимах: как кардиостимулятор (посылать электрический импульс для синхронизации сокращений желудочков) и как дефибриллятор. ИКД могут посылать электрический разряд для коррекции угрожающего сердечного ритма. Они также записывают и сохраняют информацию о проведенном лечении. Эти данные, так же как и симптомы заболевания, помогут Вашему доктору определить, что происходит с Вашим сердцем во время работы устройства.

Компоненты ресинхронизирующих устройств

Бивентрикулярные кардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы состоят из 4 частей:

  • Микропроцессор (генератор импульсов). Выступает в качестве «мозга» устройства;
  • Батарея – обеспечивает устройство энергией;
  • Проводка – обеспечивает проведение электрических импульсов от устройства к электродам;
  • Электроды – проводят электрические импульсы к сердцу или от него.

Имплантация ресинхронизирующих устройств

До имплантации:

  • До планирования процедуры скажите своему доктору, принимали ли Вы антикоагулянты, например варфарин (кумарин, прадакса, ксарелто, эликвис). Уточните, когда Вам можно будет продолжить прием этих препаратов.
  • Не ешьте и не пейте на ночь перед имплантацией. Утром в день процедуры примите только препараты, которые Вам посоветует доктор.

Процедура имплантации:
Ресинхронизирующие кардиостимуляторы или кардиовертер-дефибрилляторы имплантируются в тело хирургическим путем. Перед началом операции Ваша грудь должна быть чисто вымыта антибактериальным мылом. На руке Вам будет поставлен внутривенный катетер для введения необходимых лекарственных препаратов во время операции.
Ваши родственники на протяжении операции могут находиться в палате.
Большинство подобных операций проводится под местной анестезией. При необходимости Вам будет введено седативное лекарственное средство, чтобы помочь Вам расслабиться перед операцией.
Операция проводится в операционной, снабженной рентгеновской установкой. Разрез обычно делается в верхней части груди, затем через вены вводятся электроды. Рентгеновская установка помогает доктору провести электроды по венам и установить их в сердце. (Иногда эти устройства имплантируются во время хирургической операции на открытом сердце. В этих случаях электроды устанавливаются эпикардиально – на наружную поверхность сердца).
Перед подключением к стимулятору электроды проверяются. Затем под кожей (обычно в верхней части груди) доктор делает ложе для устройства. (Если имплантация осуществляется во время хирургической операции на сердце, то стимулятор устанавливается в области живота).
Если Вам имплантировали дефибриллятор, то для проверки его работоспособности в Ваше сердце будет подан электрический разряд, чтобы вызвать тахикардию. Во время этого теста Вы будете находиться под общей анестезией и ничего не почувствуете.

После имплантации
Обычно после имплантации устройства Вы должны провести в клинике ночь. Если Вас будет беспокоить боль в области разреза, Вы можете потребовать обезболивающее средство. Не поднимайте руку на стороне, где имплантировано устройство, т.к. это может привести к смещению электродов. Ваш лечащий врач сообщит Вам, когда можно будет встать с кровати.
Пока Вы находитесь в клинике, будет вестись непрерывный контроль за работой стимулятора и правильным положением электродов. Когда Вам будет разрешено встать с кровати, Вам сделают рентгеновский снимок грудной клетки. Во время рентгенографии врач может попросить Вас поднять руки. Не поднимайте руки во время самого снимка. Предупредите врача-рентгенолога о том, что у Вас имеется кардиостимулятор или дефибриллятор и что Вам не рекомендовано поднимать руки.
В дальнейшем будет возможность настроить или перепрограммировать устройство в соответствии с Вашими потребностями. Если возникнет необходимость изменить настройки Вашего устройства, то это можно будет сделать в любое время после операции. Перепрограммирование не причинит вреда ни вам, ни Вашему устройству.
После выписки из клиники Вы получите идентификационную карту, подтверждающую наличие у Вас ЭКС или ИКД. Постоянно носите эту карту с собой. Вы и Ваша семья должны будете запомнить производителя Вашего устройства. Если у Вас имеется идентификационный браслет, добавьте в него информацию о Вашем устройстве.

Медицинский уход после имплантации

В этой главе содержится информация, которая поможет Вам сделать более комфортным и быстрым период реабилитации после операции.

Влияние общей анестезии на Вашу деятельность

В ходе операции Вам внутривенно могут ввести седативные средства или сделана общая анестезия. В первые 24 часа могут иметь место замедления реакций и нарушение сознания. Поэтому:

  • если Вас отпустят домой в тот же день, то позаботьтесь о том, чтобы в первые сутки кто-то присматривал за Вами;
  • не садитесь за руль автомобиля, если после процедуры Вас отпустят домой, позаботьтесь, чтобы кто-нибудь довез Вас;
  • старайтесь в первые сутки больше отдыхать;
  • не следует возвращаться на работу или в школу в первые сутки;
  • не ездите на велосипеде или роликах;
  • не берите на себя ответственность за маленьких детей или кого-то, кто будет зависеть от Вашей помощи;
  • избегайте грубых игр и участия в спортивных состязаниях;
  • не употребляйте алкогольные напитки;
  • ограничивайте себя в принятии серьезных решений и работе с важными документами.

Вода не навредит Вашему устройству, но Вы можете принимать душ или ванну только спустя 48 часов после имплантации. Если Вам на рану был наклеен лейкопластырь, то в случае намокания он придет в негодность. Снять лейкопластырь можно будет спустя 2 недели после операции или по предписанию врача.
Вас могут беспокоить дискомфорт и болезненность в области разреза. В этом месте также может возникнуть синяк. Эти посторонние ощущения пройдут спустя некоторое время (они не являются патологическими и могут возникнуть после любого хирургического вмешательства). Для устранения боли и дискомфорта Вы можете принимать обезболивающие средства, не содержащие аспирин в рекомендованных врачом дозах.
До тех пор пока Вы не будете проинструктированы Вашим лечащим врачом, не принимайте самостоятельно обезболивающие, содержащие аспирин, ибупрофен или напроксен. Эти препараты понижают свертываемость крови, повышая тем самым риск кровотечения. Посоветуйтесь со своим лечащим врачом, перед тем как принимать или покупать новый лекарственный препарат.
В области разреза у Вас в течение нескольких недель могут наблюдаться покраснение и припухлость. У людей, принимающих антикоагулянты, эти явления, как правило, выражены сильнее. После того как припухлость спадет, Вы сможете увидеть контуры Вашего устройства.

Наблюдение за ресинхронизирующим устройством

До того как Вы будете выписаны из больницы, будет составлен план Ваших дальнейших посещений врача (обычно около 3 месяцев после операции). Во время каждого осмотра Ваше устройство будет проверяться и при необходимости перепрограммироваться.
Ваше устройство должно регулярно проверяться. Если Вам был имплантирован электрокардиостимулятор, то это можно будет сделать по телефону. Вам будут даны специальные инструкции, которые необходимо будет выполнять после выписки. Система удаленного мониторинга позволит Вашему врачу следить за работоспособностью устройства и зарядом батареи. Как правило, первые 4 недели Вы будете выполнять трансмиссии для передачи данных врачу, затем 1 раз в 3 месяца или чаще (в случае начала разряда батареи).
Если Вам был имплантирован кардиостимулятор/дефибриллятор, то Вы должны будете регулярно посещать врача. Гарантия работоспособности устройства требует вашего регулярного наблюдения. Осмотры будут проводиться в течение первого месяца после операции и потом каждые 3 или 6 месяцев, либо чаще (например, перед реимплантацией). Во время каждого осмотра будет проверяться работоспособность устройства. Ваш врач проверит, произошли ли какие-то изменения в работе стимулятора по сравнению с предыдущим посещением, и соотнесет их с имеющимися симптомами. Также будет проверяться ресурс батареи.
В зависимости от ситуации осмотр может быть проведен в стационаре или амбулаторно. Он может длиться до 4 часов и обязательно включает тестирование функции шокового разряда устройства. Еcли Вам будет выполнена общая анестезия, следуйте рекомендациям, указанным в разделе «Деятельность после анестезии».

Реимплантация ресинхронизирующего устройства

Ваше устройство не прекратит работу внезапно. Заряд батареи будет уменьшаться постепенно. Для того чтобы выяснить, когда необходимо будет реимплантировать устройство, заряд батареи будет проверяться при каждом осмотре.
Во время реимплантации старое устройство будет удалено и на его место установлено новое.
Обычно реимплантация проводится как амбулаторная процедура. С того момента, как Вам будет выполнена внутривенная и/или общая анестезия, следуйте рекомендациям, указанным в разделе «Деятельность после анестезии». Во время операции электроды и новое устройство будут протестированы. При необходимости будет произведена репозиция электродов или их замена (в этом случае Вам необходимо будет остаться в клинике на ночь). Вам необходимо будет соблюдать те же ограничения физической активности, что и при первичной имплантации. После реимплантации Вы можете чувствовать боль в области разреза, которая со временем пройдет.

Как будет проявляться работа устройства?

Если Ваше устройство работает только для синхронизации сокращений желудочков, то Вы не будете чувствовать электрических импульсов.
Если Вам был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор для коррекции приступов тахикардии, то во время работы устройства Вы будете ощущать электрический разряд, который может причинить Вам неудобство. Вы можете почувствовать боль в груди, небольшое сердцебиение или не почувствовать ничего. Однако эти ощущения будут непродолжительными и неопасными и они не будут похожи на внешнюю дефибрилляцию, которую Вы, возможно, переносили ранее.
Если приступ тахикардии у Вас купировался самостоятельно, то Вы не почувствуете электрического разряда, но можете почувствовать головокружение и временное ухудшение общего состояния. У некоторых людей этот электрический разряд проявляется в виде одиночного мышечного сокращения.

Если Вы почувствовали электрический разряд

Если Вы почувствовали слабость или головокружение, то Вам необходимо немедленно сесть или лечь. У Вас могло возникнуть нарушение сердечного ритма. Может пройти от 5 до 10 сек. прежде чем Ваше устройство подаст электрический импульс в сердце. Эти симптомы обычно проходят после начала работы устройства.
В этом случае следуйте данным рекомендациям:

  • Если Вы почувствовали одиночный электрический разряд, после чего наступило улучшение, то Вы можете позвонить своему врачу, но это не обязательно;
  • Если Вы почувствовали два или более электрических разряда, имело место повреждение устройства или Вы получили электрический удар от прибора или электрической розетки, то обязательно свяжитесь со своим врачом;
  • Если Вы почувствовали более двух электрических разрядов и/или не почувствовали после этого улучшения, то попросите кого-нибудь рядом с Вами помочь Вам вызвать неотложную помощь. Когда бригада неотложной помощи прибудет, необходимо будет предупредить их об устройстве.

Квалифицированный медицинский персонал при необходимости используeт внешнюю дефибрилляцию. Когда Вы прибудете в лечебное учреждение, Вы пройдете полное обследование. Если Ваш сердечный ритм окажется нормальным, Вы сможете вернуться домой. Если будет выявлено нарушение ритма сердца или другое заболевание, Вам придется остаться в клинике для дальнейшего обследования и наблюдения.

Образ жизни с электрокардиостимулятором или имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором

Возвращение к Вашему обычному образу жизни.
После имплантации устройства Вы сможете продолжить вести свой прежний образ жизни. Вы также сможете заниматься физической деятельностью (вести нормальную половую жизнь, выполнять легкие несложные упражнения и легкую работу) насколько Вам позволит здоровье.
Журнал работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора
Если Вам был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, заведите журнал и отмечайте в нем каждый эпизод, когда Вы чувствовали электрический разряд, а также уровень Вашей физической активности и симптомы, которые имели место в тот момент. Берите этот журнал с собой на каждый осмотр. Ваш доктор сможет сравнить Ваши симптомы с информацией, сохраненной в устройстве.

Ограничение физической активности

Некоторые ограничения физической активности будут необходимы. Для полного выздоровления потребуется около одного месяца. В течение этого времени происходит рубцевание раны и надежное фиксирование электродов. Пока Ваш врач не проинструктировал Вас, следуйте рекомендациям, указанным ниже.
Первые четыре недели после имплантации ресинхронизирующих кардиостимуляторов или кардиостимуляторов/дефибрилляторов:

  • избегайте тяжелой нагрузки и упражнений, которые связаны с поднятием или вытягиванием руки или плеча на стороне, где Вам была сделана операция.
  • избегайте занятий спортом, уборкой, садоводством и другими видами деятельности. Если спорт занимает важное место в Вашей жизни, предупредите об этом Вашего доктора.
  • не поднимайте тяжелые вещи (3кг и более).
  • не садитесь за руль транспортного средства до тех пор, пока Вам не разрешит Ваш врач. Как правило, это 10 дней в случае имплантации кардиостимулятора и от 1 до 6 месяцев при имплантации кардиостимулятора/дефибриллятора. После этих сроков дополнительные ограничения будут зависеть от состояния Вашего здоровья. Не пренебрегайте этими рекомендациями в целях Вашей собственной безопасности и безопасности окружающих. Людям, которым был имплантирован кардиостимулятор/дефибриллятор и имеющим нарушения ритма сердца, противопоказано садиться за руль автомашины.

При посещении любого медицинского учреждения всегда показывайте врачам Вашу идентификационную карту или предупреждайте их о Вашем ресинхронизирующем устройстве.

Влияние электрического оборудования на Ваше устройство

Металлодетекторы в аэропортах:
Металлодетекторы могут отреагировать на Ваше устройство, но не навредят ему и не изменят его настроек. Однако Вам придется предъявить сотрудникам охраны Вашу идентификационную карту. Сотрудники охраны с ручными детекторами могут не обнаружить Ваше устройство, но если это произошло, они не имеют право Вас задерживать.
Электрическое оборудование:
Ресинхронизирующие кардиостимуляторы или кардиостимуляторы-дефибрилляторы могут подвергаться воздействию различных электрических приборов. Следуйте этим рекомендациям, чтобы избежать этого влияния:

  • не приближайтесь ближе, чем на 3 метра к электродуговой сварке;
  • избегайте мощных магнитов;
  • не останавливайтесь в проходе между детекторами в универмагах (однако проход через них с нормальной скоростью не вызовет нарушения функции Вашего устройства);
  • вы можете использовать сотовый телефон, но Вы должны носить его на расстоянии не менее 20 см от устройства и прикладывать его во время разговора к противоположному от устройства уху. Не держите сотовый телефон прямо над местом расположения Вашего устройства;
  • вы можете стоять рядом с работающим двигателем, но не склоняйтесь над ним;
  • вы можете пользоваться микроволновой печью и бытовыми приборами;

Если у Вас есть вопросы о других электроприборах, обсудите их с Вашим лечащим врачом. Если Вы почувствовали головокружение или помутнение сознания, находясь рядом с каким-либо прибором, немедленно покиньте это место, т.к. Ваши симптомы могут быть связаны с этим прибором. Если симптомы не прошли, свяжитесь с лечащим врачом.

Медицинское оборудование:
Магнитно-резонансная томография может выполняться при имплантации МРТ – совместимого устройства.
Предупредите медицинский персонал о Вашем ресинхронизирующем устройстве в случае, если Вам предстоят такие процедуры, как литотрипсия (процедура, используемая для удаления почечных камней), лучевая терапия, диатермия (метод лечения, использующий электричество для получения тепла) и другие процедуры с применением электрического тока, чтобы были приняты соответствующие меры безопасности. Избегайте этих процедур, если у Вас имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
В случае если Вам должна будет проводиться операция, хирург должен будет связаться с Вашим лечащим врачом до начала операции. Если Вы нуждаетесь в операции, то может потребоваться перепрограммирование Вашего устройства перед ее началом.

Риск, связанный с имплантацией ресинхронизирующих устройств

Имплантация ресинхронизирующего устройства может привести к развитию определенных осложнений. Эти осложнения в свою очередь связаны с тем, что при имплантации бивентрикулярных кардиостимуляторов возникает необходимость проведения электрода в левый желудочек по узкому и извилистому пути. Эта манипуляция к тому же осложняется индивидуальными особенностями каждого пациента.
К возможным осложнениям имплантации можно отнести:

  • кровотечение и гематома в области разреза:
  • пневмоторакс, (коллапс легкого);
  • перфорация стенки сердца;
  • смещение электрода, требующее его репозиции;
  • инфекционные осложнения, требующие удаления устройства и электродов;
  • повреждение электродов или самого устройства, требующее его реимплантации;
  • смерть.

Степень риска будет зависеть от Вашего общего состояния и типа устройства, которое Вам будет имплантировано. Попросите Вашего лечащего врача, чтобы он подробнее рассказал Вам о возможных осложнениях.

Свяжитесь с Вашим лечащим врачом, если у Вас возникли вопросы по поводу устройства или в любом из ниже перечисленных случаев:

  • температура Вашего тела достигла 38С или выше;
  • увеличение припухлости, болезненности или покраснения в области раны;
  • продолжительная икота;
  • мышечные подергивания в области имплантации;
  • возникновение двух или более электрических разрядов в промежутке между осмотрами;
  • ранения в области имплантации;
  • возникновение одышки;
  • необычная отечность ног или увеличение живота;
  • помутнение сознания;
  • поднятие тяжести;

Если у Вас ИКД, Вы должны немедленно вызвать неотложную медицинскую помощь, если заметили у себя следующие изменения:

  • боль в груди или сердцебиение, не прекращающиеся на протяжении 15 минут;
  • три или более последовательных электрических разряда от Вашего устройства (даже если отсутствуют другие симптомы).